Autorització d'assistència
























    Els casals ADOS són per a joves de 1r a 3r d'ESO, i l'APS és per a 4t d'ESO i Batxillerat. Les dates i contactes són els següents:

    - Casal ADOS 1: del 23 de juny al 4 de juliol -> José: 684-38-56-21

    - Casal ADOS 2: del 7 al 18 de juliol -> José: 684-38-56-21

    - APS: del 23 de juny al 25 de juliol -> Octavio: 679 23 45 94






    SiNo


    Informació del Participant




    DNI/NIE/CIFPassaport














    Informació Mèdica

    Malalties cròniques, al·lèrgies, diversitat física o psíquica:*

    SiNo

    Pren medicació?*

    SiNo

    Està vacunat/ada segons el calendari de vacunacions sistem. de Catalunya?*

    SiNo

    En cas de faltar alguna vacuna, quina?

    Altres Observacions/Alimentació:

    Autorització del participant:

    Autoritzo a que la imatge del participant, com assistent a les activitats que organitza La Rotllana, sigui exposada en dossiers gràfics, a la pàgina web de La Rotllana, a revistes de La Rotllana i fotografies i filmacions destinades a la difusió pública no comercial. Atès que el decret a la pròpia imatge està reconegut en l’article 18.1 de la Constitució i regulat per la Llei Orgànica 1/1982, de 5 de maig, sobre tot el dret a l’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge:*

    SiNo

    Autoritzo a la utilització de les meves dades personals per part de La Rotllana per campanyes informatives o altres comunicacions:*

    SiNo

    Autoritzo a utilitzar el transport en vehicle privat per part dels monitors de l’activitat per motius sanitaris no urgents ni especialitzats:*

    SiNo

    Autoritzo que el número de telèfon del participant formi part d'un grup de WhatsApp:*

    SiNo


    En/Na*

    amb DNI/NIE/PASSAPORT*

    autoritzo al meu fill/a*

    a participar en aquesta activitat amb les condicions establertes, havent declarat tota la informació rellevant per la seguretat del participant i faig extensiva aquesta autorització a les decisions medicoquirúrgiques que calgui adoptar en cas d’extrema urgència sota la direcció facultativa pertinent.

    El formulari pot trigar a enviar-se depenent del teu internet, sigues pacient. Gràcies.